Abdullah al muti

FORMULIR PESERTA DIDIK

F-PD

Tanggal :

19

/

12

/

2019

REG :

1

4

/

0

7

/

2

0

1

4

-

Tingkat

:

6

Program

:

Reguler

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a.

Nama Lengkap

:

ABDULLOH AL MU'TI

b.

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

c.

NISN

:

0

0

7

1

1

3

1

0

5

8

NIS

:

1

4

1

5

0

1

0

0

1

e.

NOMOR SERI IJAZAH

:

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

e.

NOMOR SERI SKHUN

:

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

f.

No. Ujian Nasional

:

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

g.

No.Induk Kependudukan(NIK)

:

3202122102070004

NPSN Sekolah Asal

:

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

Nama Sekolah Asal

:

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

h.

Tempat, Tgl Lahir

:

SUKABUMI

,

2

1

/

0

2

/

2

0

0

7

i.

Agama

:

Islam

j.

Berkebutuhan Khusus

:

Tidak ada

g.

Alamat Tempat Tinggal

:

BOJONGKAWUNG

-

Dusun

:

BOJONGKAWUNG

RT

3

RW

9

-

Kelurahan / Desa

:

GIRIJAYA

Kode Pos

43356

-

Kecamatan

:

Kec. Nagrak

-

Kabupaten / Kota

:

Kab. Sukabumi

-

Propinsi

:

Prov. Jawa Barat

I.

Alat Transportasi ke Sekolah

:

Jalan kaki

m.

Jenis Tinggal

:

Bersama orang tua

n.

No Telepon Rumah

:

No. Hp

:

085798057042

o.

Email Pribadi

:

p.

No. KKS

:

*) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

q.

Apakah Penerima KPS / PKH

:

Tidak

No. KPS :

T045B9

*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial

-

Usulan dari sekolah Layak PIP

:

Ya

Alasan Layak :

*) PIP : Program Indonesia Pintar

-

Penerima KIP

:

Ya

No. KIP

T045B9

*) KIP : Kartu Indonesia Pintar

-

Nama Tertera di KIP

:

ABDULLOH AL MU'TI

-

Alasan Menolak KIP

:

-

No Registrasi Akta Lahir

:

-

Lintang

:

-6.870639425361

-

Bujur

:

106.851352618000

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

r.

Nama Ayah

:

MAMI

Tahun Lahir

1

9

6

0

-

Berkebutuhan Khusus

:

Tidak ada

-

Pekerjaan

:

Wirausaha

-

Pendidikan

:

-

-

Penghasilan Bulanan

:

Rp. 500,000 - Rp. 999,999

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

s.

Nama Ibu

:

TITIN

Tahun Lahir

1

9

7

0

-

Berkebutuhan Khusus

:

Tidak ada

-

Pekerjaan

:

Tidak bekerja

-

Pendidikan

:

-

-

Penghasilan Bulanan

:

Tidak Berpenghasilan

DATA WALI

t.

Nama Wali

:

Tahun Lahir

0

-

Pekerjaan

:

-

-

Pendidikan

:

-

-

Penghasilan

:

-

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

u.

Tinggi Badan

:

1

1

0

cm

v.

Berat Badan

2

1

kg

w.

Jarak Tempat Tinggal Kesekolah

:

1

2) lebih dari 1km,sebutkan :

0

km

x.

Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah

:

0

2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan :

1

5

Menit

y.

Jumlah Saudara Kandung

:

1

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

z.

Jenis Prestasi

Tingkat

Nama Prestasi

Tahun

Penyelenggaraan

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa

Jenis

Penyelenggara / Sumber

Tahun Mulai

Tahun Selesai

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

………………………………., ………………………………………………………………

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Responden,

(…………………………………………………………………..)

Tanda Tangan & Nama Terang