Dodi Suganda,S.Pd.,M.M.

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN																																					F-PTK
Tanggal :				14		/	04		/	2018
A. IDENTITAS SEKOLAH
1	Nama Sekolah								SD NEGERI 2 KALAPAREA
2	N S S								101020613007													NPSN			20202127
3	Alamat Sekolah								Jl. Bojong Kawung
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4	Nama Lengkap								DODI SUGANDA
	(tanpa singkatan dan gelar)
5	N I K								3202121906670001																Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA
6	Jenis Kelamin								L
7	Tempat, Tanggal Lahir								SUKABUMI																				,	1	9	/	0	6	/	1	9	6	7
8	Nama Ibu Kandung								EUIS SUPRIATINI
DATA PRIBADI
9	Alamat Tempat Tinggal								Bojong Kawung KM.4
	Dusun								Bojong Kawung																						RT		4		RW		8	FALSE
	Kelurahan / Desa								GIRIJAYA																						Pos			4	3	3	5	6
	Kecamatan								Kec. Nagrak
	Kabupaten / Kota								Kab. Sukabumi
	Propinsi								Prov. Jawa Barat
	Lintang								-6,2254649											Bujur				106,8020575
	Agama								Islam
	N P W P								2	6	-	8	9	0	-	0	4	3	-	8	-	4	0	5	-	0	0	0
	Nama Wajib Pajak								DODI SUGANDA
	Kewarganegaraan								Indonesia
	Status Kawin								Kawin
	Nama Suami / Istri								TUTI MARLINA
		Pekerjaan Suami / Istri							Tidak bekerja
		Jika PNS,					N I P
KEPEGAWAIAN
		Status Pegawai							PNS
		Jika PNS,					N I P		196706191992121002
		N I Y / N I G K																										) Diisikan bagi yang sudah memiliki
		N I G B																										) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
		N U P T K							9951745647200012																			) Diisikan bagi yang sudah memiliki
		Jenis PTK							Guru Kelas
		Status Aktif							Aktif
		SK Pengangkatan							813/SK.121-D/PEG/93
		TMT Pengangkatan							0	1		1	2		1	9	9	2
		Lembaga Pengangkat							Pemerintah Pusat
		S K C P N S							813/SK.121-D/PEG/93
		T M T C P N S							0	1		1	2		1	9	9	2
		T M T P N S							0	1		1	2		1	9	9	4
		Pangkat / Golongan							IV/a
		Sumber Gaji							APBD Provinsi
		Kartu Pegawai							G.238805																			) Diisikan bagi yang sudah memiliki
		Karis / Karsu							064888.J																			) Diisikan bagi yang sudah memiliki
Penugasan
		No Surat Tugas							813/SK-121-D/PEG/93
		Tgl Surat Tugas							2	8		0	1		1	9	9	3
		TMT Tugas							0	1		1	2		1	9	9	4
		Sekolah Induk							Ya
KOMPETENSI KHUSUS
		Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
		Lisensi Kepala Sekolah								Tidak Ada
		Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
		Kode Program Keahlian								Lainnya
		1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
		2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
		3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
					Braille					Bahasa Isyarat
KONTAK
		No. Telepon						0	8	1	5		7	2	3	9	9	1	8	8
		E-Mail						dodisuganda.sd2k@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM
No		Bidang Studi																																Urutan
1		Guru Kelas SD/MI																																1
ANAK
No		Status				Jenjang					NISN					Nama Anak										L/P		Tempat Lahir						Tanggal Lahir				Tahun Masuk
1		Anak Kandung				SMA / sederajat					0007715532					FADLY RAMDHANI										L		CIANJUR						2000-12-14				2016
BEASISWA
No		Jenis															Penyelenggara											Dari Tahun				Sampai Tahun				Masih Menerima
BUKU
No		Judul Buku																	Tahun				Penerbit

ANAK
No		Status				Jenjang					NISN					Nama Anak										L/P		Tempat Lahir						Tanggal Lahir				Tahun Masuk
1		Anak Kandung				SMA / sederajat					0007715532					FADLY RAMDHANI										L		CIANJUR						2000-12-14				2016
BEASISWA
No		Jenis															Penyelenggara											Dari Tahun				Sampai Tahun				Masih Menerima
BUKU
No		Judul Buku																	Tahun				Penerbit
DIKLAT
No		Jenis Diklat										Nama										Penyelenggara									Tahun				Peran
1		Diklat Prajabatan										PRAJABATAN										DINAS PROVINSI									1994				PESERTA
2		Diklat Teknis Program Kependidikan										PENYUSUNAN KISIS KISI										DINAS KABUPATEN									2002				PEERTA
3		Diklat Teknis Program Kependidikan										KTSP										DINAS KABUPATEN									2007				PESERTA
4		Diklat Teknis Profesi Kependidikan										PTK/KTI										IKA PASCA SARJANA UNPAD									2010				PESERTA
5		Diklat Teknis Profesi Kependidikan										SISTEM PEMBELAJARAN KOLABORATIF										IKA PASCA SARJANA UNPAD									2010				PESERTA
6		Diklat Teknis Profesi Kependidikan										KUPAS TUNTAS UN										SDIT AL-UMMAH									2010				PESERTA
7		Diklat Teknis Profesi Kependidikan										PLPG										UNPAK									2013				PESERTA
8		Diklat Teknis Profesi Kependidikan										KURTILAS										DINAS PROVINSI									2014				PESERTA
KARYA TULIS
No		Judul																Tahun				Publikasi										Keterangan
KESEJAHTERAAN
No		Jenis Kesejahteraan											Nama								Penyelenggara							Dari Tahun				Sampai Tahun				Status
TUNJANGAN
No		Jenis						Nama						Instansi						Sumber Dana						Dari Tahun				Sampai Tahun				Nominal				Status
1		Lainnya						TUNJANGAN PAJAK						PEMERINTAH PUSAT						APBN						1991				2016				47504				Masih
2		Tunjangan Anak						anak						PEMERINTAH PUSAT						APBN						1992				2016				76656				Masih
3		Tunjangan Istri/Suami						istri						PEMERINTAH PUSAT						APBN						1992				2016				383280				Masih
4		Tunjangan Umum PNS						Gaji Pokok						PEMERINTAH PUSAT						APBN						1992				2016				3832800				Masih
5		Tunjangan Umum PNS						fungsional						PEMERINTAH PUSAT						APBN						1992				2016				389000				Masih
6		Tunjangan Beras						beras						PEMERINTAH PUSAT						APBN						1992				2016				217260				Masih
7		Tunjangan Profesi Guru						Sertifikasi						PEMERINTAH PUSAT						APBN						2012				2016				3832800				Masih
TUGAS TAMBAHAN
No		Jabatan PTK								Jam Per Minggu					Nomor SK											TMT Tambahan								TST Tambahan
PENGHARGAAN
No		Tingkat Penghargaan								Jenis Penghargaan										Nama								Tahun				Instansi
NILAI TES
No		Jenis Tes								Nama										Penyelenggara								Tahun				Skor
1		UKG								Uji Kompetensi Guru										Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan								2015				0
RIWAYAT GAJI BERKALA
No		Pangkat Golongan				No SK										Tanggal SK						TMT KGB						Masa Kerja Tahun				Masa Kerja Bulan				Gaji Pokok
1		II/a				822.2/4775-TT.										1993-05-01						1993-12-01						1				0				117300
2		II/b				822.2/00/1994										1994-01-01						1994-12-01						2				0				129000
3		II/c				822.3/SK.2749-TT/1999										1999-08-31						1999-12-01						7				0				234800
4		II/d				822.2/1069/KP										2001-10-02						2001-12-01						9				0				771500
5		III/a				822.3/4071/DIKBUD/2003										2003-10-31						2003-12-01						6				0				967800
6		III/b				822.3/4109/Kepeg										2005-07-29						2005-12-01						8				0				1031400
7		III/c				822.3/1735/KEPEG/2007										2007-09-14						2007-12-01						10				0				1461200
8		III/d				822.3/466/SEKRET/2010										2010-02-05						2009-12-01						12				0				2168700
9		IV/a				822.4/2442/SEKRET/2011										2011-11-18						2011-12-01						14				0				2717600
10		IV/a				822.4/6669/SEKRET/2015										2015-09-30						2015-12-01						18				0				3832800
11		IV/a				822.4/2387/SEKRET/2017										2017-09-25						2017-12-01						20				0				3953600
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
No		Jabatan PTK											SK Struktural														TMT Jabatan
RIWAYAT KEPANGKATAN
No		Pangkat Golongan							No SK									Tanggal SK							Pangkat Golongan						Masa Kerja Tahun					Masa Kerja Bulan
1		II/a							813/Sk.121-D/Peg/1993									1993-01-28							1992-12-01						0					0
2		II/a							821.12/Sk-33790/1994									1994-11-30							1994-12-01						2					2
3		II/b							III131000008KEPIV1996T									1996-03-06							1996-04-01						3					4
4		II/c							III.13-10/00263KEPIV1996T									1998-01-15							1998-04-01						5					4
5		II/d							III.13-1000078KEPIV2000-T									2000-02-17							2000-04-01						7					4
6		III/a							261 THN 2002									2002-04-26							2002-04-01						4					4
7		III/b							420 THN 2004									2004-09-30							2004-10-01						6					10
8		III/c							823/Kep.545-BKD/2006									2006-11-14							2006-10-01						8					10
9		III/d							823/Kep.501-BKD/2009									2009-08-27							2009-10-01						11					10
10		IV/a							823/KEP.1334-BKD/2011									2011-10-12							2011-10-01						16					10
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No		Bidang Studi				Jenjang				Gelar			Satuan				Fakultas			Kependidikan					Tahun Masuk			Tahun Lulus			NIM			Masih		Smt			IPK
1		lainnya				SD / sederajat							SDN KALAPAREA 2							Ya					1974			1980			(tidak diisi			Tidak		0			0
2		lainnya				SMP / sederajat							SMPN 1 CIBADAK							Ya					1980			1983			(tidak diisi			Tidak		0			0
3		Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)				SMA / sederajat							SPGN SUKABUMI							Ya					1983			1986			(tidak diisi			Tidak		0			0
4		Guru Kelas SD/MI				D2				A.Ma.Pd			UT UPBJJ BOGOR				FKIP			Ya					1999			2002			(tidak diisi			Tidak		0			0
5		Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)				S1				S.Pd			STKIP PGRI SUKABUMI				FKIP			Ya					2005			2008			(tidak diisi			Tidak		0			3,04
6		Guru Kelas SD/MI				S2				M.M.			STIMA IMMI JAKARTA				FKIP			Ya					2014			2017			332142330254			Tidak		0			0
RIWAYAT SERTIFIKASI
No		Jenis Sertifikasi							No. Sertifikasi							Tahun Sertifikasi				Bidang Studi								NRG							No. Peserta
1		Sertifikasi Pendidik							1351202701742							2012				Guru Kelas SD/MI								120271682216							12020602710087
RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
No		Jabatan Fungsional													SK Jabatan Fungsional														TMT Jabatan
RIWAYAT KARIR GURU
No		Jenjang			Jenis Lembaga			Sts Kepegawaian			Jenis PTK			Lembaga Pengangkat			No SK Kerja			Tgl SK Kerja			TMT Kerja			TST Kerja			Tempat Kerja			TTD SK Kerja			Mapel Diajarkan
1		SMA / sederajat			Sekolah			PNS			Guru Kelas			PEMERINTAH PUSAT			813/SK.121-D/PEG/93			1994-11-30			1994-12-01			1998-08-31			SDN CIMANDE			Drs. H. SLAMET WALUYO			GURU KELAS
2		S1			Sekolah			PNS			Guru Kelas			PEMERINTAH PUSAT			824.2/SK.2894-TT			1998-08-22			1998-09-01						SDN 2 KALAPAREA			Drs. H. SLAMET WALUYO